100次浏览 发布时间:2025-01-06 19:16:51
报销外伤时,需要提供详细的情况说明和相关证明材料,以下是一个基本的报销外伤证明书写格式和注意事项:
员工姓名
身份证件号码
出生年月日
受伤时间
受伤地点
受伤原因(如跌打损伤、烧烫伤、冻伤等)
受伤经过及具体症状(如疼痛、肿胀、出血、骨折等)
就医记录:包括就诊时间、医院名称、医生诊断、治疗方案等
证明材料:如有第三方责任,需提供相关责任方证明或事故认定书;若涉及工伤,需提供工伤认定书
费用清单:包括医疗费用、药品费用、住院费用等详细清单
承诺所提供信息真实有效,如有虚假陈述,愿意承担一切法律责任
声明材料的真实性,并附上证明人签字及公章
报销前需了解当地医保政策,确保外伤属于医保报销范围
提供的所有材料需真实、完整,不得涂改或伪造
示例:
外伤证明
兹证明患者XXX,性别X,出生于XXXX年XX月XX日,因在家不慎将热水壶打破,导致左足二度烫伤,于XXXX年XX月XX日在XX总医院第一附属医院烫伤科急诊就医,并由主任医师贾医生诊治。
受伤情况说明:
受伤时间:XXXX年XX月XX日
受伤地点:家中
受伤原因:不慎将热水壶打破,热水浇到左脚脚面及脚踝
受伤经过:大部分热水浇到左脚脚面及脚踝处,导致左足二度烫伤
受伤结果:左足二度烫伤
证明材料:
1. 就医记录:XX总医院第一附属医院烫伤科就诊记录
2. 证明材料:无第三方责任,无需提供相关责任方证明或事故认定书
3. 费用清单:详细医疗费用、药品费用、住院费用清单
承诺与声明:
本人承诺所提供信息真实有效,如有虚假陈述,愿意承担一切法律责任。
特此证明。
证明人签字:XXX(证明人签字)
村民委员会公章:(村民委员会公章)
日期:XXXX年XX月XX日
请根据实际情况调整上述格式和内容,确保所有信息准确无误,以便顺利完成报销流程。