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报销外伤怎么写

报销外伤时,需要提供详细的情况说明和相关证明材料,以下是一个基本的报销外伤证明书写格式和注意事项:

基本信息

员工姓名

身份证件号码

出生年月日

外伤情况描述

受伤时间

受伤地点

受伤原因(如跌打损伤、烧烫伤、冻伤等)

受伤经过及具体症状(如疼痛、肿胀、出血、骨折等)

证明材料

就医记录:包括就诊时间、医院名称、医生诊断、治疗方案等

证明材料:如有第三方责任,需提供相关责任方证明或事故认定书;若涉及工伤,需提供工伤认定书

费用清单:包括医疗费用、药品费用、住院费用等详细清单

承诺与声明

承诺所提供信息真实有效,如有虚假陈述,愿意承担一切法律责任

声明材料的真实性,并附上证明人签字及公章

其他注意事项

报销前需了解当地医保政策,确保外伤属于医保报销范围

提供的所有材料需真实、完整,不得涂改或伪造

示例:

外伤证明

兹证明患者XXX,性别X,出生于XXXX年XX月XX日,因在家不慎将热水壶打破,导致左足二度烫伤,于XXXX年XX月XX日在XX总医院第一附属医院烫伤科急诊就医,并由主任医师贾医生诊治。

受伤情况说明

受伤时间:XXXX年XX月XX日

受伤地点:家中

受伤原因:不慎将热水壶打破,热水浇到左脚脚面及脚踝

受伤经过:大部分热水浇到左脚脚面及脚踝处,导致左足二度烫伤

受伤结果:左足二度烫伤

证明材料

1. 就医记录:XX总医院第一附属医院烫伤科就诊记录

2. 证明材料:无第三方责任,无需提供相关责任方证明或事故认定书

3. 费用清单:详细医疗费用、药品费用、住院费用清单

承诺与声明

本人承诺所提供信息真实有效,如有虚假陈述,愿意承担一切法律责任。

特此证明。

证明人签字:XXX(证明人签字)

村民委员会公章:(村民委员会公章)

日期:XXXX年XX月XX日

请根据实际情况调整上述格式和内容,确保所有信息准确无误,以便顺利完成报销流程。

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